OBJECTIVES: Most data on self-poisoning in rural Asia have come from secondary hospitals. We aimed to: assess how transfers from primary to secondary hospitals affected estimates of case-fatality ratio (CFR); determine whether there was referral bias according to gender or poison; and estimate the annual incidence of all self-poisoning, and of fatal self-poisoning, in a rural developing-world setting. METHODS: Self-poisoning patients admitted to Anuradhapura General Hospital, Sri Lanka, were reviewed on admission from 1 July to 31 December 2002. We audited medical notes of self-poisoning patients admitted to 17 of the 34 surrounding peripheral hospitals for the same period. FINDINGS: A total of 742 patients were admitted with self-poisoning to the secondary hospital; 81 died (CFR 10.9%). 483 patients were admitted to 17 surrounding peripheral hospitals. Six patients (1.2%) died in peripheral hospitals, 249 were discharged home, and 228 were transferred to the secondary hospital. There was no effect of gender or age on likelihood of transfer; however, patients who had ingested oleander or paraquat were more likely to be transferred than were patients who had taken organophosphorus pesticides or other poisons. Estimated annual incidences of self-poisoning and fatal self-poisoning were 363 and 27 per 100 000 population, respectively, with an overall CFR of 7.4% (95% confidence interval 6.0-9.0). CONCLUSION: Fifty per cent of patients admitted to peripheral hospitals were discharged home, showing that CFRs based on secondary hospital data are inflated. However, while incidence of self-poisoning is similar to that in England, fatal self-poisoning is three times more common in Sri Lanka than fatal self-harm by all methods in England. Population based data are essential for making international comparisons of case fatality and incidence, and for assessing public health interventions.

OBJETIVOS: La mayoría de los datos sobre autointoxicaciones en las zonas rurales de Asia proceden de hospitales secundarios. Nuestros objetivos fueron los siguientes: evaluar cómo influyen los traslados de hospitales primarios a hospitales secundarios en las estimaciones de la tasa de letalidad; determinar si había algún sesgo de derivación según el sexo o el tipo de intoxicación; y estimar la incidencia anual de todos los tipos de autointoxicación, así como de las autointoxicaciones mortales, en un entorno rural del mundo en desarrollo. MÉTODOS: Entre el 1 de julio y el 31 de diciembre de 2002 se examinó en el momento del ingreso a los autointoxicados llegados al Hospital General de Anuradhapura, Sri Lanka. Revisamos además las notas médicas correspondientes a los pacientes autointoxicados ingresados en 17 de los 34 hospitales periféricos de los alrededores durante el mismo periodo. RESULTADOS: En total fueron ingresadas en el hospital secundario 742 víctimas de autointoxicaciones, de las cuales fallecieron 81 (tasa de letalidad: 10,9%). Un total de 483 pacientes fueron ingresados en 17 hospitales periféricos de los alrededores. Seis pacientes (1,2%) murieron en esos hospitales, 249 fueron dados de alta, y 228 fueron trasladados al hospital secundario. No se observó ningún efecto del sexo o la edad sobre la probabilidad de traslado; sin embargo, los pacientes que habían ingerido adelfa o paraquat tenían más probabilidades de ser trasladados que los que habían tomado plaguicidas organofosforados u otros productos tóxicos. La incidencia anual estimada de autointoxicaciones y de autointoxicaciones mortales fue de 363 y 27 por 100 000 habitantes, respectivamente, con una tasa de letalidad global del 7,4% (intervalo de confianza del 95%: 6,0-9,0). CONCLUSIÓN: Un 50% de los pacientes ingresados en hospitales periféricos fueron dados de alta, lo que demuestra que las tasas de letalidad basadas en los datos de hospitales secundarios están infladas. No obstante, si bien la incidencia de autointoxicaciones es semejante a la de Inglaterra, en Sri Lanka las autointoxicaciones mortales son tres veces más frecuentes que las autolesiones mortales por cualquier método registradas en Inglaterra. Los datos basados en la población son esenciales para realizar comparaciones internacionales de la letalidad y la incidencia y para evaluar las intervenciones de salud pública.

OBJECTIFS: La plupart des données relatives à l'autoempoisonnement délibéré dans les zones rurales d'Asie proviennent des hôpitaux de deuxième niveau. Nous nous sommes proposé : de déterminer quelle incidence le transfert d'un hôpital de premier niveau à un hôpital de deuxième niveau peut avoir sur le taux de létalité ; de voir si le sexe du patient ou la nature du poison influent sur le transfert ; enfin, d'estimer l'incidence annuelle des autoempoisonnements délibérés - notamment ceux qui ont une issue fatale - dans les zones rurales du monde en développement. MÉTHODES: Entre le 1er juillet et le 31 décembre 2002, nous avons vu les patients transférés à l'hôpital général d'Anuradhapura (Sri Lanka) lors de leur hospitalisation pour autoempoisonnement délibéré. Nous avons examiné les dossiers médicaux de cas semblables admis au cours de la même période dans 17 des 34 hôpitaux périphériques environnants. RÉSULTATS: 742 patients ont été admis à l'hôpital de deuxième niveau à la suite d'un autoempoisonnement délibéré; 81 d'entre eux sont décédés (taux de létalité 10,9 %). 483 ont été admis pour la même raison dans 17 hôpitaux périphériques. Six d'entre eux sont décédés à l'hôpital (1,2 %) , 249 ont regagné leur domicile et 228 ont été dirigés sur l'hôpital de deuxième niveau. Ni le sexe ni l'âge du patient n'ont eu d'effet sur la probabilité de transfert; en revanche, les patients qui avaient ingéré du laurier-rose ou du paraquat avaient plus de chances d'être conduits à l'hôpital que ceux qui s'étaient empoisonnés avec un pesticide organophosphoré ou d'autres produits toxiques. On a estimé l'incidence annuelle des tentatives d'autoempoisonnement et des autoempoisonnements avec issue fatale respectivement à 323 et 27 pour 100 000 habitants, le taux de létalité global étant égal à 7,4 % (intervalle de confiance à 95 % : 6,0 - 9,0). CONCLUSION: 50 % des patients admis dans les hôpitaux périphériques ont pu rentrer chez eux, ce qui montre que l'estimation du taux de létalité basée sur les données de l'hôpital de deuxième niveau est exagérée. Cela étant, même si l'incidence des autoempoisonnements est similaire à celle qui est observée en Angleterre, on constate qu'au Sri Lanka, ceux qui ont une issue fatale sont trois fois plus fréquents que tous les autres types de suicide observés en Angleterre. Pour pouvoir comparer les valeurs de l'incidence et du taux de létalité au niveau international et évaluer les interventio ns de santé publique, il est essentiel de disposer de données obtenues en population.

OBJECTIVES: To assess in a developing Asian country the impact of pesticide regulation on the number of deaths from poisoning. These regulations, which were implemented in Sri Lanka from the 1970s, aimed to reduce the number of deaths - the majority from self-poisoning - by limiting the availability and use of highly toxic pesticides. METHODS: Information on legislative changes was obtained from the Ministry of Agriculture, national and district hospital admission data were obtained from the Sri Lanka Health Statistics Unit, and individual details of deaths by pesticide poisoning were obtained from a manual review of patients' notes and intensive care unit records in Anuradhapura. FINDINGS: Between 1986 and 2000, the total national number of admissions due to poisoning doubled, and admissions due to pesticide poisoning increased by more than 50%. At the same time, the case fatality proportion (CFP) fell for total poisonings and for poisonings due to pesticides. In 1991_92, 72% of pesticide-induced deaths in Anuradhapura were caused by organophosphorus (OP) and carbamate pesticides - in particular, the WHO class I OPs monocrotophos and methamidophos. From 1991, the import of these pesticides was reduced gradually until they were banned for routine use in January 1995, with a corresponding fall in deaths. Unfortunately, their place in agricultural practice was taken by the WHO class II organochlorine endosulfan, which led to a rise in deaths from status epilepticus - from one in 1994 to 50 in 1998. Endosulfan was banned in 1998, and over the following three years the number of endosulfan deaths fell to three. However, at the end of the decade, the number of deaths from pesticides was at a similar level to that of 1991, with WHO class II OPs causing the most deaths. Although these drugs are less toxic than class I OPs, the management of class II OPs remains difficult because they are, nevertheless, still highly toxic, and their toxicity is exacerbated by the paucity of available facilities. CONCLUSION: The fall in CFP amidst a rising incidence of self-poisoning suggests that Sri Lanka's programmes of pesticide regulation were beneficial. However, a closer inspection of pesticide-induced deaths in one hospital revealed switching to other highly toxic pesticides, as one was banned and replaced in agricultural practice by another. Future regulation must predict this switching and bear in mind the ease of treatment of replacement pesticides. Furthermore, such regulations must be implemented alongside other strategies, such as integrated pest management, to reduce the overall pesticide availability for self-harm.

OBJETIVO: Evaluar en un país asiático en desarrollo la repercusión de la regulación de los plaguicidas en el número de defunciones por intoxicación. Estas normas¸ que entraron en vigor en Sri Lanka a partir de los años setenta, tenían por objeto reducir el número de defunciones por intoxicación -autointoxicaciones deliberadas la mayoría de las veces- mediante la limitación de la disponibilidad y el uso de plaguicidas altamente tóxicos. MÉTODOS: La información sobre los cambios legislativos procede del Ministerio de Agricultura, los datos de ingreso en hospitales nacionales y de distrito se obtuvieron de la Unidad de Estadísticas Sanitarias de Sri Lanka, y los datos particulares sobre las defunciones por intoxicación con plaguicidas son el resultado de un examen manual de las notas de los pacientes y de los registros de la unidad de cuidados intensivos de Anuradhapura. RESULTADOS: Entre 1986 y 2000 se duplicó la cifra total de ingresos por intoxicación a nivel nacional, y los ingresos por intoxicación con plaguicidas aumentaron en más de un 50%. Al mismo tiempo, la tasa de letalidad descendió para las intoxicaciones totales y para las intoxicaciones por plaguicidas. En 1991-1992, el 72% de las defunciones por plaguicidas registradas en Anuradhapura se debieron a plaguicidas organofosforados (OF) y de carbamato -en particular a los productos monocrotofos y metamidofos, clasificados por la OMS como OF de tipo I. A partir de 1991, la importación de estos plaguicidas se redujo gradualmente hasta que se prohibieron para uso corriente en enero de 1995, con la correspondiente caída de las defunciones. Lamentablemente, su desaparición en las tareas agrícolas dio paso al endosulfán organoclorado, un OF de tipo II que causó un aumento de las defunciones por status epilepticus, de una en 1994 a 50 en 1998. El endosulfán fue prohibido en 1998, y durante los tres años siguientes el número de muertes por endosulfán se redujo a tres. Sin embargo, al final de la década el número de defunciones por plaguicidas había vuelto a ser similar al de 1991, atribuyéndose la mayoría de las defunciones a los OF de tipo II. Aunque estos productos son menos tóxicos que los OF de tipo I, su gestión sigue planteando problemas, pues son todavía muy tóxicos y su toxicidad se ve agravada por la escasez de servicios. CONCLUSIÓN: La caída de la tasa de letalidad en el contexto de una incidencia creciente de casos de autointoxicación indica que los programas de regulación de los plaguicidas en Sri Lanka fueron beneficiosos. Sin embargo, una inspección más atenta de la mortalidad por plaguicidas en un hospital reveló un desplazamiento hacia otros plaguicidas altamente tóxicos, pues al prohibirse el uso de uno de ellos en la agricultura no tardó en ser reemplazado por otro. En la futura reglamentación habría que prever tanto ese tipo de sustituciones como la posibilidad de tratar fácilmente las intoxicaciones por los plaguicidas de sustitución. Además, la regulación al efecto debe aplicarse al mismo tiempo que otras estrategias, como el manejo integrado de plagas, a fin de reducir la disponibilidad general de plaguicidas para autolesiones.

OBJECTIF: Evaluer, dans un pays asiatique en développement, l'impact sur le nombre de décès par intoxication de la législation sur les pesticides. La réglementation, mise en application à Sri Lanka depuis les années 70, vise à réduire le nombre de décès par intoxication - la plupart volontaires - en limitant la disponibilité et l'utilisation des pesticides hautement toxiques. MÉTHODES: Les sources des données concernant l'évolution législative, les admissions dans les hôpitaux nationaux et de district et les données personnelles sur les décès par intoxication due aux pesticides sont respectivement le Ministère de l'Agriculture, l'unité des statistiques sanitaires de Sri Lanka et les dossiers individuels et l'enregistrement de l'unité de soins intensifs d'Anuradhapura. RÉSULTATS: Entre 1986 et 2000, le nombre total d'admissions dans le pays pour intoxication a doublé, et le nombre d'admissions pour intoxication par des pesticides a augmenté de plus de 50 %. En revanche, la létalité a chuté pour l'ensemble des intoxications et pour les intoxications par pesticide. En 1991-1992, 72 % des décès dus aux pesticides à Anuradhapura étaient dus aux organophosphorés et aux carbamates - en particulier au monocrotophos et au méthamidophos, organophosphorés de la classe I de l'OMS. A partir de 1991, l'importation de ces pesticides a diminué progressivement jusqu'à ce qu'ils soient interdits en pratique courante en janvier 1995, avec une chute correspondante des décès. Malheureusement, ils ont été remplacés dans l'agriculture par l'endosulfan, un organochloré de la classe II de l'OMS, qui a conduit à une augmentation des décès par état de mal épileptique - de 1 en 1994 à 50 en 1998. L'endosulfan a été interdit en 1998 et, en trois ans, le nombre de décès imputables à ce pesticide est retombé à 3. Cependant, à la fin de la décennie, le nombre de décès dus aux pesticides était comparable à celui de 1991, les organophosphorés de classe II de l'OMS étant responsables de la plupart des cas. Si ces produits sont moins toxiques que les organophosphorés de classe I, la prise en charge des intoxications par les organophosphorés de classe II reste difficile, car ils sont encore très toxiques et leur toxicité est aggravée par la rareté des centres antipoisons. CONCLUSION: Malgré une augmentation de l'incidence des intoxications volontaires, la chute de la létalité laisse penser que les programmes sri lankais de réglementation concernant les pesticides ont été bénéfiques. Cependant, un examen plus attentif des décès dus aux pesticides dans un des hôpitaux a mis en évidence le passage à d'autres pesticides hautement toxiques, quand un pesticide est interdit et remplacé en agriculture par un autre. La réglementation ultérieure devra prévoir ce type de remplacement et ne pas négliger la facilité de traitement des intoxications par les nouveaux pesticides. Cette réglementation doit en outre être mise en œuvre parallèlement à d'autres stratégies, comme la lutte intégrée contre les ravageurs, de façon à diminuer globalement la disponibilité des pesticides dans un but d'auto-intoxication.